عنوان المقالة:
فعالية برامج تمرين بعد جراحة الدسك الغضروفي: دراسة محكمة عشوائية
ملخص:
المقدمة:
مواجهة الآم أسفل الظهر باستمرار وعلى الرغم من أن 70- 80% من أن لدى المجتمع الإحصائي كله شكوى الآم أسفل الظهر في حياتهم، فأن 2- 4% فقط منهم يتطلبون تدخل جراحي. وفي كل دراسات الآم الظهر، 10- 15% من المرض يفسرون 80- 90% من إجمالي استهلاك الرعاية الصحية وتكليفها بالنسبة للاضطرابات الشوكية، و 1- 2% من المرض الذي يمرون بجراحة هم الفئة الأكثر كلفة، وبالتالي، عند حساب تكاليف الجراحة في منطقة الغضروف، فأنه ليس تكاليف العملية فقط، ولكن كذلك الفترة الزمنية وهو بعيد عن العمر، وتعويضات البطالة المدفوعة من قل شركة التأمين و/ أو حالة وتكلفة المعالجات الأخرى للسيطرة على الألم قبل العملية وبعدها ينبغي أخذها بالاعتبار. وفي جراحة العمود الفقري، تدوم الشكوى السريرية ما بعد العملية بدرجات متفاوتة في 5- 20% من الحالات. ويعزو العديد من الباحثين الإخفاق الجراحي إلى أسباب مختلفة لقد تبين أن الابتعاد عن العمل لفترة زمنية طويلة في الفترة قبل العملية يرتبط بشكل وثيق بالإخفاق بعد العملية. هذه النتيجة قد تكون بسبب الزيادة في تأذي العصب بسبب انضغاط جذر العصب طويل الأمد وكذلك الفقد الوظيفي في عضلات الظهر بسبب تدني النشاط طويل الأمد. أن الضمور العضلي بسبب تقييد النشاط الممتد متوقع، خاصة في عضلات الظهر لدى المرض ذوي انزلاق الدسك. ونظراً لأن العضلات الضامرة ستكون ضعيفة ومجهدة، فأن الضغوط المفروضة على العضلات المجهدة سوف يضعف أجهاداً خاصة على الأربطة والدسك بين الفقرات، والى جانب قلة النشاط، فأن الألم يساهم كذلك في الضمور بالتثبيط الانعكاسي الذي يخلقه. أن العبء الكبير يعرض على الدسك بين الفقرات والمفاصل، خاصة في التغيرات في الهيئة الملاحظة لدى المرض ذوي الألم في جانب واحد. أن التغيرات في البنية العضلية ووظيفتها لا يمكن تصحيح حتى الجراحة بالعكس، فأن الانقباض طويل الأمد للعضلات الضعيفة خلال الجراحة وشدة الألم في فترة ما بعد العملية قد يقود كذلك إلى ضمور العضلة. هناك العديد من الدراسات التي تشير إلى أن التمرين يحسن الألم والعجز في الألم أسفل الظهر المزمنة ولدى أولئك الذين كانت قد أجريت لهم جراحة. أن الأهداف الرئيسية لبرامج التأهيل بعد العملية هي تسريع وتعظيم استشفاء الوظيفة بشكل كبير قدر الإمكان، ومنع مزيد من الإصابة من خلال إعاقة تقدم التغيرات الانحطاطية. أن الدراسات حول تثقيف المريض وفعالية التمرينات في بلوغ هذا الهدف متعارضة. في دراستنا، هدفنا إلى تحديد فعالية برامج تمرين مقابل مجموعة ضابطة لدى مرض أتراك ممكن كانوا قد مروا بعملية دسك ذات مستوى واحد، بالنظر إلى تقييم الألم، والحالية السريرية والوظيفية.
أفراد الدراسة:
60- مريضاً يراجعون عيادة خارجية في كلية الطب استانبول، قسم الطب الطبيعي وإعادة التأهيل بعد جراحة دسك غضروفي تم إدخالهم في هذه الدراسة (الشكل 1). جميع المرضى أعمارهم ما بيمن (20- 50) سنة ممن كانوا قد خضعوا لجراحة دسك غضروفي (عملية دسك مستوى أول) لأول مرة وتم تحويلهم من كلية طب استانبول، قسم الجراحة العصبية بعد الجراحة. تم تقييم المرض باستبانات تفصيلية. المرضى ذوي الشكاوى التي تنسجم مع الأثر العصبي في الفحص العصبي، وذوي العجز العصبي، وذوي الأمراض العضلية الصقلية مثل انحلال القفار، وانزلاق القفارة وتخلخل العظام، وذوي المرض القلبي الوعائي والتي يمكن أن تمنع القيام بالتمارين تم استثناءهم من الدراسة.
المقاييس الرئيسية:
وتم تقييم المرضى بالمعايير التالية في بداية ونهاية المعالجة (دامت المعالجة 8- أسابيع). لذا فأن تتم المعالجة هي شهر واحد بعد الجراحة، والقيم بعد المعالجة هي ثلاثة أشهر بعد الجراحة. اختبار تقييم الرفع متساوي القصور الذاتي التدريجي (PILF) لتحديد القدرة على رفع الأثقال. اختبار تحمل الجسم لتحديد تحمل العضلات البطنية والظهرية.
سكوبر (schober) الغضروفي للحركة.
مقياس التناظر البصري (VAS) المدرج بين صفر و (100) للألم.
مؤشر ادسويستري المعَّدل للعجز، مقياس تصنيف الآم أسفل الظهر للتقييم الوظيفي.
قائمة بيك للاكتئاب.
أن اختيار (PIL) هو اختيار امن، وبسيط وقليل الكلفة تم تطويره في معهد والأسس للتأهيل الناجح وقوانين العمل (ايرنمونوميكس) في عام 1988 الرجال (النساء) يجب أن يكونوا قادرين على رفع 50% (35%) من وزن الجسم من مستوى الأرض إلى مستوى الخصر و40% (25%) من وزن الجسم من مستوى الخصر إلى مستوى الأكتاف. هذه النسب تقل بشكل عام من 40- 50% لدى المرضى ذوي الآم أسفل الظهر. وفي اختبار تحمل الجسم، تم فحص ثانيات وباسطات الجسم بشكل منفصل ومن أجل فحص الثانيات (ftexors)، تمدد المريض في وضع الاستلقاء وجعل أطرافه السفلى بانثناء 90ْ درجة عن الوركين والركبتين. ومن اجل فحص الباسطات (extensors)، طُلب من المريض إبقاء القص بعيداً عن الأرض وهو متمدد في وضع الاستلقاء. وفي هذه الحالة، وضع وسادة تحت الحوض يقلل من القعس (lordsis) الغضروفي، وخلال كلا الاختبارين طُلب من الأفراد إدامة أوضاعهم الأصلية ما دام ذلك ممكناً ولكن بدون تجاوز مدة 5 دقائق. وتم تقييم العجز بواسطة مؤشر اويويستري المعَّدل للعجز، ومقياس تصنيف الآم أسفل الظهر. يشمل مقياس تصنيف الآم أسفل الظهر ثلاث مكونات مرضية أساسية وهي الألم والعجز والقصور الجسدي (الفساد). وتتراوح العلامة الكلية للاختبار بين صفر و 130، وتم تصحيح الألم ما بين صفر و 60، والعجز تم تصحيح بين صفر و 30 نقطة، والقصور الجسدي تم تقييمه على مقياس من 40- نقطة. تم التخطيط للدراسة كدراسة محكمة عشوائية واحد يجهل هدفها تنبؤية وتم إعطاء جميع المرضى قدراً كبيراً من التفاصيل قدر الإمكان حول البرنامج قبل بدء الدراسة وأولئك الذين وافقوا وقعوا نموذج موافقة تطوعية. نفذ طبيبات مختلفات المعالجة والتقييم. والطبيب الذي قام بالتقييم (قبل المعالجة وبعدها) كان جاهلاً بالمعالجة. وفي بداية البرنامج حضرت ممرضة 60- ورقة من الورق غير الشفاف أو التي تم تثنيها والمعالجة بدخلها وألصقت من الزوايا (من أجل منع الذي يسجها من القدرة على رؤية الطريقة، ووضعت في صندوق). وعندما تم قبول المرضى إلى البرنامج، قام الطبيب الآخر الذي قد يعرض ويطبق التمرينات بسحب ورقة وبالتالي تم تقسيم المرضى إلى مجموعات. المجموعة الأولى من المرضى حصلت على برنامج تمرين مكثف وتعليم مدرسي مساند بينما المجموعة الثانية حصلت على برنامج تمرين بيتي وتعليم مدرسي مساند. وتم تعريف المجموعة الثالثة بأنها المجموعة الضابطة ولم تحصل على تعليم أو تمرين، وجميع برامج التمرين ابتدأت بعد 30 ( 3) أيام من العملية. حصلت أول مجموعتين على برنامج تعليم مساند والذي تم تطبيقه في العيادة الخارجية من كلية طب استانبول، قسم الطب الطبيعي والتأهيل، والتحق المرضى في مجموعات من ثمانية ما مجموعة 4- دروس، مرتين في الأسبوع وتم إخبار المرضى حول "ميكانيكيات استخدام الجسد" الملائمة بالنسبة للجسد كله، وتم تعليمهم طرق حماية الظهر، (تركيب ووظيفة العمود الفقري، الأسباب الرئيسية لآلام أسفل الظهر وأهمية الاسترخاء والتمرينات، والوقوف المناسب والجلوس والتحديد، والنهوض والنوم، ورفع الأثقال وحمل الأثقال الخ المناسبة). حصلت المجموعة الأولى كذلك على ما مجموعة 8- أسابيع من برنامج تمرين مكثف ثلاث أيام في الأسبوع؛ ودامت كل جلسة 1.5 ساعة وتم تعليم المرضى أوضاع الاسترخاء وتقنياته، وتم أولاً جعلهم يسترخون لمدة 5- 10 دقائق. وبعدئذٍ، قام المرضى بأداء تمرينات تمطي من اجل أن يكونوا قادرين على زيادة مرونة النسيج اللين وحركة المفصل. وبعد هذا التمطي، تم تطبيق بروتوكول التمرين المكتشف المحدد. وتم تعليم برنامج التمرين "كتمرينات تثبيت الغضروف ديناميكية" كما حددها سال وسال وفي هذا البرنامج، تم تطبيق تمرينات إيجاد وضع حيادي، وتقوية العضلات البطنية في هذا الوضع، بناء جسر المشي في موضع الجسر، مط العرقوب، المحافظة على الوضع الحيادي خلال حركة الذراعين والساقين أثناء وضع الوجه للأسفل، وإدامة التوازن في وضع 4 أقدام، المشي أثناء الوقوف، الانزلاق على الجدار، والانحناء للأمام في وضع منتصب أولاً، تم أداء التمرينات في ثلاث مجموعات بخمسة تكرارات، ولاحقاً تم زيادة عدد التكرارات وأحداً كل يوم حتى تم الوصول إلى ثلاث مجموعات ذات 15- تكرار. وفي تمرينات التثبيت الغضروفي الديناميكية، تم أولا أداء التمرينات على أساس مواحد لواحد. وبعد الإنهاء الناجح للخطوات الأساسية، قام المرضى بالتمرن في مجموعات من 5- 1 أفراد. وتم القيام بكل تمرين لمدة 5- ثوان مع وجود 10- ثوان لفترة استراحة بين التمرينات. وبعد التمرين، قام المرضى بعمل تمرين حيوائي على درجة تمرينات لمدة 15- دقيقة. وحصلت المجموعة الثانية على تعليم مساند يشمل ميكانيكيات الجسد الأساسية مثلما فعلت المجموعة الأولى وتم تعليمهم تمرينات كلاسيكية. هذه المجموعة تعلمت ماكيزاي وريليامز في العيادة ولاحقاً زاولت هذه التمرينات في البيت ثلاثة أيام في أسبوع. وتم متابعة برنامج التمرين البيتي من خلال مهاتفة المرض مرة واحدة في الأسبوع. وتم تعريف المجموعة الثالثة بأنها المجموعة الضابطة ولم تحصل على أي تعليم أو برنامج تمرين، وتم تصحيحها أن يكونوا نشيطين قدر الإمكان في روتينهم اليومي. تم تقييم البيانات ببرنامج SPSS (10.0) وتحليل التباين أنوفا ANOVA واختيار كروستال واليس تم استخدامها. النتائج: لم تلاحظ أي فرق ذو دلالة بالنظر إلى البيانات الديمغرافية بين المجموعات في بداية المعالجة كما يشاهده في الجدول (1) ونظراً لأن نصف مرضانا تقريباً كانوا من النساء ومعظمهن كنّ ربات بيوت، فقد كان مستحيلاً تحديد فقدان ساعات العمل قبل العملية (بسبب أم معظمهن لم يتذكرون)، وبالتالي لا يمكن استخدامه كمعيار للتقييم. ولم يكن هناك فروقات ذات دلالة بين المجموعات بالنظر إلى فترة الآلام قبل العملية، وفترة الراحة في السرير، والإقامة في المستشفى في فترة ما بعد العملية (جدول 1). أن زمن العودة للعمل (بالنسبة لربات البيوت العودة للنشاطات اليومية) بعد العملية كان اقصر في مجموعة التمرين المكشف مقارنة مع المجموعات الأخرى، وفي مجموعة التمرين الكلاسيكي كان اقصر مقارنة مع المجموعة الضابطة (Pولم تلاحظ أي فرق ذو دلالة بالنظر إلى المعايير "parameters" السريرية بين المجموعات في بدء المعالجة كما يشاهد في الجدول (2)
محددات الدراسة:
المتابعة قصيرة الأمد.
عدد ضئيل نسبياً من المرضى.
مرضى ذوي حالة سريرية جيدة نسبياً.
تحليل الفعالية الاقتصادية لم يتم اعتباره.
لابد انه كان للمجموعة الضابطة على الأقل تعليم مدرسي ساند
ختاماً، فأن تطبيقات التمرينات والتعليم المطبق بعد العملية ينبغي أن تكون جزءاً من المعالجة بالنظر إلى عودة المرضى المبكرة إلى العمل والاستشفاء الأسرع. أن مزيداً من الدراسات حول تثقيف المرضى وفي فعالية برامج التمرين المختلفة في تحقيق هذا الهدف لازمة ربما مع مجموعات مرضى اكبر ومتابعات أطول كذلك ينبغي إجراء دراسات تتعلق بالفعالية الاقتصادية [2007، XCES].
بيانات المقالة:
كود البحث الرقمي: XCES