تحليل العوامل البشرية في خدمات الطوارئ
عنوان المقالة:
تحليل العوامل البشرية لحوادث هليوكوبتر الخدمات الطبية الطارئة باستخدام تحليل العوامل ونظام التصنيف
ملخص:
الخدمات الطبية الطارئة بالهيلوكوبتر هي من بين النوع الأكثر خطورة من الطيران في الملاحة الجوية التجارية. استخدم هذا البحث تحليل العوامل البشرية ونظام التصنيف لفهم الأخطاء، والشروط السابقة، والانتهاكات التي تساهم في تلك الحوادث. واعتماداً على البيانات المصدرية من قاعدة بيانات حوادث الملاحة الجوية للمجلس الوطني لسلامة النقل، فإن الحوادث من 2000-2016 تم تحليلها بحسب اطار الخدات الطبية الطارئة بالهيلوكوبتر [2025، UDFB]
بتاريخ 26/8/2011 تحطت طائرة ايروكوبتر (صناعة ايرباص) AS350 B2 بعد معاناتها من "فقدان طاقة المحرك نتيجة لناج الوقود" (المجلس الوطني لسلامة النقل) (NTSB, 2013) حيث قتل الطيار، وممرضة الطيران، ومسعف الطيران والمريض جميعاً. وسادت ظروف الرصد الجوي البصري النهاري في وقت الحادث. وكان الهدف من خذخ الرحلة الجوية هو النقل من مشفى لآهر.
وبحسب التقرير النائي للمجلس الوطني لسلامة النقل (2013) بعد الوصول إلى المشفى المرسل، تم ارسال ممرضة الطيران ومسعف الطيران إلى قسم الطوارئ لتجهيز المريض من أجل النقل. أشعر الطيار مركز الاتصال في الشركة من خلال مكالمة بالهاتف النقال أن الهيلوكوبتر لم تحصل على الكثير من الوقود كما كان يعتقد في السابق، وأنه قد يتعين عليهم التوقف في الطريق إلى المشفى المستقبل من أجل التزود بالوقود. تم مناقشة العديد من الخيارات، وقرر الطيار أنهم قد يحاولواالنزول في مطار على بعد 58 ميل جوي. مركز الاتصال سأل الطيار إن كان سيذهب للتزود بالوقود للطائرة والعودة للمريض أم سيذهبون للتزود بالوقود مع وجود المريض؟ أوضح الطيار أنهم قد يتزودوا بالوقود بوجود المريض على متنها في الطريق إلى المشفى المستقبل.
بعد تحميل المريض، أقلعت الطائرة بوجود وقود يكفيها 45 دقيقة. عندما فشل الطيار في الإبلاغ عن الهبوط في المطار المقصود، تم البدء في البحث الأرضي. وتم اكتشاف الحطام على بعد مثل جوي واحد تقريباً من ناية مداخل المدرج في المطار المقصود. وجد التقرير النهائي أن السبب المحتمل للتحطم كان "فشل الطيار في تأكيد أنه كان في طائرة الهيلوكوبتر وقود كاف لاستكمال المهمة قبل عمل الإقلاع الأول، وقراره غير السليم في مواصلة المهمة وعمل الإقلاع الثاني بعد أن أصبح على علم بمستوى الوقود المتدني بشكل حرج، وفشله هذا في الدخول بنجاح في الدوران الذاتي عندما فقد المحرك طاقته بسبب نفاد الوقود. الأسباب التي ساهمت في الحادث كانت (1) تشتت انتباه الطيار بسبب ارسال رسائل نصية شخصية خلال عمليات الطيران والبرية الحرجة للسلامة (2) تراجع أدائه بسبب الاجهاد (3) افتقار المشغل لسياسة معينة تطلب أن يتم اشعار اخصائي مركز الرقابة العملياتية بالأوضاع غير الطبيعية للوقود (4) قلة ممارسة الممثل لفشل المحرك الفعلي في السرعة الجوية للرحلة في تدريب الطيران الذاتي للطيار في التسبب في الحوادث والهيلوكوبتر النموذجي (NTSB, 2013).
وبسبب بيئة طيرانها الفريدة، فإن خدمات الهيلوكوبتر الطبية الارئة هي من بين أنواع الطيران الأكثر خطورة في الملاحة الجوية التجارية اليوم (الادارة الفيدرالية للملاحة الجوية، 2014). "إن الضغط لاجراء عمليات سريعة وآمنة في ظرف بيئية متعددة يجعل من عمليات خدمات الطوارئ الطبية خطرة بشكل ملازم (المجلس الوطني لسلامة النقل، 2006لا، 2014). إن العمليات خارج المطار، وبيئة الطيران على ارتفاع منخفض، والمواقع البعيدة و/أو ذات التحدي، ووبيانات الطقس غير الدقيقة والرديئة إلى جانب خط الطيران وعدم وجود تحذير إلا قليلاً قبل ارسال البعثة هي جميعاً عوامل تضيف إلى تعقيد تحليق هيلوكوبتر طوارئ الخدمات الطبية (زاكارو، 2009).
تم اجراء هذه الدراسة لتعزيز الفهم للعوامل التي تساهم في حوادث هيلوكوبتر طوارئ الخدمات الطبية. وبناء على الأبحاث السابقة، تم استخدام تحليل العوامل البشرية ونظام التصنيف لدراسة حوادث طائرات هيلوكوبتر طوارئ الخدمات الطبية للسنوات من 2000 إلى 2016. والسئلة الي تم تناولها تتضمن: ما هي الأخطاء أو الظروف السابقة التي كانت تحدث بشكل متكرر؟ ما هي الأخطاء أو الظروف السابقة التي ترتبط بشكل متكرر بالحوادث القاتلة؟ خلال أية مرحلة من الطيران حدثت معظم لأخطاء؟ إلى أي مدى تضاهي هذه النتائج الأبحاث السابقة؟
في هذه الدراسة، عدم كفاية التدريب والفشل في تناول المشكلات المعروةفة تم توثيقها من قبل المجلس الوطني لسلامة النقل باعتبارها عوامل مساهمة في خمس حوادث (المجلس الوطني لسلامة النقل، 2002، 2006أ، 2010، 2011، 2012أ). إن هذا الرقم ربما ضئيل جداً. وكما تم التفصيل سابقاً، كانت هنالك ثلاثة حوادث خطأ قائمة على المهارة والتي تعزى إلى فعالية مروحة الذيل (المجلس الوكني لسلامة النقل، 2005، 2007ب، 2014). هل كان هناك مكون تدريبي في هذه الحوادث؟ لم يذكر المجلس الوطني لسلامة النقل التدريب كسبب محتمل، بالتالي لم يتم تسجيلها كذلك في هذه الدراسة. وهذا يعني بالترعيف أن الأخطاء القاتلة هي تلك التي تنجم جزئياً عن نقص مهارات التحليق "الأساسية. وتم تناول هذه المشكلات من خلال التدريب الإضافي. كذلك، الحوادث التي تضمنت عوامل مثل اختيار موقع غير ملائم للهبوط (المجلس الوطني لسلامة النقل، 2001)، والفشل في إدامة عدد دوران المراوح خلال الإقلاع غير المتحقق (المدلس الوطني لسلامة النقل، 2004ب) أو الفشل في تنفيذ الالتفاف (المدلس الوطني لسلامة النقل، 2007أ) هي جميعاً مشاكل تستدعي مسألة التدريب.
الخاتمة:
هيلوكوبتر الخدمات الطبية الطارئة هي من بين الأنواع الأكثر خطورة من الطيران في الملاحة الجوية التجارية اليوم )FAA, 2010). إن أوصاف الطيران المميزة فيها تجعل منها فريدة بين عمليات FAR الباب 135. استخدم هذا البحث اطار HFACS لتحليل حوادث طائرات هيلوكوبتر الخدمات الطبية الطارئة من عام 2000 إلى 2016. في هذه الدراسة، فسرت أخطاء المهارة غالبية حادث طائرات الهيلوكوبتر في الخدمات الطبية الطارئة. وهذا يتسق مع الأبحاث السابقة التي أجريت من قبل المجلس الوطني لسلامة النقل. إن ما تجدر الإشارة إليه كان تكرار الشروط السابقة الأخطاء الإشرافية التي تم توثيقها. هذا المجال يتم اغفاله غالباً أو التقليل من شأنه خلال دراسات الحوادث. إن البيانات التي تم جمعها خلال هذه الدراسة تبين بوضوح تأثير القرارات التنظيمية على السلامة.
إن إطار HFACS هو منهجية مقبولة لتصنيف العوامل المسببة. إن هذا البحث يضيف إلى الحجم المعرفي فيما يتعلق بحوادث طائرات الهيلوكوبتر الخدمات الطبية الطارئة ويقدم منطلقاً لمزيد من الأبحاث، وبشكل خاص، اتجاه البيانات في محاولة لتحديد ما إذا كانت اجراءات السلامة التي تتبناها الصناعة لها الأثر المرغوب به أم لا.