استبانة قلق الفراق للبالغين
تشير العبارات الآتية للأعراض التي قد يمر بها البالغون (فوق سن 18 سنة). الرجاء وضع اشارة في المكان المناسب إزاء كل فقرة، بحسب ما إذا مرت بك أي من هذه الأعراض أم لا. الرجاء تذكر الإجابة عن كل الأسئلة.
غالباً جداً غالباً نوعاً ما أحياناً لا أبداً
1- هل تشعر بالأمان أكثر في البيت عندما تكون مع أشخاص قريبين منك؟
2- هل مرت بك شدة في البقاء بعيداً عن البيت لعدة ساعات في أي وقت؟
3- هل تحتفظ بشيء في محفظتك والذي يمنحك إحساساً بالطمأنينة والراحة؟
4- هل مررت بهم كبير قبل ترك البيت والذهاب في رحلة طويلة؟
5- هل عانيت من رؤية الكوابيس والأحلام بخصوص فراق شخص قريب منك؟
6- هل مررت بهم كبير قبل ترك شخص معين والذهاب في رحلة بعيدة؟
7- هل شعرت بالنكد الشديد عند اضطراب روتينك اليومي المعتاد؟
8- هل شعرت بالقلق بشأن توتر علاقتك مع الأشخاص الأقرب إليك، مثلاً
أنك متعلق بشكل قوي جداً
9- هل مرت بك أعراض مثل الصداع، ألم المعدة، الغثيان (أو غيرها) قبل المغادرة
للعمل أو أي نشاط معتاد خارج المنزل؟
10- هل ترى نفسك تتكلم كثيراً من أجل المحافظة على الأشخاص القريبين منك؟
11- هل كنت قلقاً بشكل خاص أين يذهب الناس القريبين منك عندما تنفصل عنهم، مثلاً
عندما تتركهم ليذهبوا لعملهم أو الخروج من المنزل؟
12- هل مرت بك صعوبة في النوم ليلاً، مثلاً هل تنام بشكل أفضل إذا كان شخص قريب منك
متواجد في البيت؟
13- هل لاحظت أنك تكون قادراً على النوم بشكل أفضل إذا كنت تسمع أصوات أشخاص
قريبين منك أو صوت التلفاز أو أو المذياع؟
14- هل أصبت بالغم عند تفكيرك أنك ستفارق الأشخاص القريبين منك؟
15- هل عانيت من كوابيس أو أحلام تتعلق بالابتعاد عن البيت؟
16- هل كنت قلقاً جداً بشأن إصابة الناس القريبين منك بأذى حقيقي، مثلاً مواجهة حادث سيارة،
أو معاناة مرض عضال؟
17- هل شعرت بالنكد من التغييرات في روتينك اليومي المعتاد إذا تعارضت مع لقاءك
بأشخاص قريبين منك؟
18- هل كنت قلقاً كثيراً بشأن فراق الناس الذين تهتم لهم؟
19- هل وجدت أن نومك يكون أفضل إذا كانت الأنوار مضاءة في البيت أو في غرفة النوم؟
20- هل حاولت تجنب أن تكون لوحدك في البيت، خاصة عند خروج الناس القريبين منك من البيت؟
21- هل عانيت من نوبات قلق أو ذعر مفاجئة (رجفة، تعرق، انقطاع النفس، تسارع ضربات القلب)
عند التفكير في فراق أشخاص قريبين منك أو مفارقتهم لك؟
22- هل وجدت أنك تصاب بالقلق إذا لم تتكلم مع الأشخاص القريبين منك بالتلفون بانتظام أو بشكل يومي؟
23- هل كنت تخشى أنك قد لا تستطيع مواجهة أو غير قادر على الاستمرار إذا فارقك شخص تهتم له؟
24- هل عانيت من نوبات مفاجئة من القلق والذعر (مثلاً رجفة مفاجئة، تعرق، انقطاع النفس،
تسارع ضربات القلب) عند مفارقة أناس قريبين منك؟
25- هل كنت تقلق كثيراً بشأن الأحداث الممكنة التي قد تبعدك عن الناس القريبين منك،
مثلاً بسبب متطلبات العمل؟
26- هل سبق وأن ذكر الناس القريبين منك أن "تتكلم كثيراً"؟
27- هل كنت قلقاً من أن علاقتك ببعض الناس قريبة جداً بحيث أنها قد تسبب لهم مشكلات؟
بيانات المقالة: